長崎大学病院臨床研究倫理委員会

申請書類様式

研究の申請を行う研究者の方はこちらをご確認ください。

pin 申請書類作成の際の留意事項 (必読)(学内限定) PDF PDF-791KB
pin 研究計画書作成の際の注意事項 (必読)(学内限定) PDF PDF-336KB

【倫理申請時に必要な書類】
研究計画
(新規申請)
・ 倫理審査申請書(研究計画)
・ 利益相反審査自己申告書
・ 研究計画書
・ 同意説明文書/同意書または情報公開用文書
・ その他
臨床応用計画 ・ 倫理審査申請書(臨床応用計画)
・ 利益相反審査自己申告書
・ 同意説明文書/同意書
・ 参考文献、製品概要
症例報告 ・ 倫理審査申請書(症例報告)
・ 利益相反審査自己申告書
・ 発表予定の抄録/論文
院内製剤 ・ 倫理審査申請書(院内製剤)
・ 利益相反審査自己申告書
・ 新規院内製剤申請書(様式 1-a、b)
  ※様式 1-a、b は薬剤部のホームページよりダウンロードし、作成してください。
・ 同意説明文書/同意書
・ その他(安全性、有効性等に関する参考資料等)
試料の提供

・ 倫理審査申請書(試料提供用)

・ 利益相反審査自己申告書

・ 提供先の機関における倫理審査結果通知書

・ 研究計画書(またはそれに該当する資料)

・ 同意説明文書/同意書または情報公開用文書(必要時)

・ その他

倫理委員会申請書類

詳しくは下記ページをご覧ください。(学内限定)

pin http://intranet.mh.nagasaki-u.ac.jp/intranet/soumu/rinri/
他施設からの倫理委員会申請について

平成28年1月より本学以外の研究機関で実施される研究についても審査が可能になりました。
申請希望の方は、申請様式をお送りしますので、下記連絡先にご連絡ください。

【 審査料 】
区 分 審査料
新規審査 50,000円
2以上の研究機関が共同研究を行う(多施設共同研究)場合は、1研究機関が加わるごとに10,000円を加算した額を徴収します。
ただし、本学が主幹施設となって実施される多施設共同研究の場合は、審査料は徴収しません。

ご不明な点がございましたら下記までお問合せ下さい。
長崎大学病院総務課: 095-819-7905 (内線:2513)
E-mail: gaibushikin@ml.nagasaki-u.ac.jp