長崎大学病院臨床研究倫理委員会

申請書類様式

研究の申請を行う研究者の方はこちらをご確認ください。

pin 申請書類作成の際の留意事項 (必読)(学内限定) PDF PDF-791KB
pin 研究計画書作成の際の注意事項 (必読)(学内限定) PDF PDF-336KB

【倫理申請時に必要な書類】(学内限定)
研究計画
(新規申請)
倫理審査申請書(研究計画) MS-Word MS-Word-41KB
利益相反審査自己申告書 MS-Word MS-Word-16KB
研究計画書    
同意説明文書/同意書または情報公開用文書    
その他    
臨床応用計画
倫理審査申請書(臨床応用計画) MS-Word MS-Word-40KB
利益相反審査自己申告書 MS-Word MS-Word-16KB
同意説明文書/同意書    
参考文献、製品概要    
症例報告
倫理審査申請書(症例報告) MS-Word MS-Word-35KB
利益相反審査自己申告書 MS-Word MS-Word-16KB
発表予定の抄録/論文    
試料の提供
倫理審査申請書(試料提供用) MS-Word MS-Word-20KB
利益相反審査自己申告書 MS-Word MS-Word-16KB
提供先の機関における倫理審査結果通知書    
研究計画書(またはそれに該当する資料)    
同意説明文書/同意書または情報公開用文書(必要時)    
その他    
その他
外部倫理審査委員会審査委託申請書 MS-Word MS-Word-21KB
再審査申請書 MS-Word MS-Word-26KB
研究等実施状況報告書 MS-Word MS-Word-31KB
重篤な有害事象報告書 MS-Word MS-Word-45KB
他の共同研究機関で発生した重篤な有害事象報告書 MS-Word MS-Word-36KB
研究等変更申請書 MS-Word MS-Word-40KB
研究等終了(中止)報告書 MS-Word MS-Word-40KB
研究結果最終公表報告書 MS-Word MS-Word-35KB
試料等の保存状況報告書 MS-Word MS-Word-35KB
逸脱等に関する報告書 MS-Word MS-Word-17KB
研究等終了(中止)報告書取下げ書 MS-Word MS-Word-13KB

利益相反審査自己申告書

MS-Word MS-Word-16KB

【事務局用】(学内限定)
 
外部倫理審査委員会判定通知書 MS-Word MS-Word-21KB
研究許可書 MS-Word MS-Word-33KB
倫理審査結果通知書 MS-Word MS-Word-32KB
倫理審査結果通知書(他施設用) MS-Word MS-Word-35KB
臨床研究に関する審査委託依頼書 MS-Word MS-Word-23KB
臨床研究実施機関の概要書 MS-Word MS-Word-22KB
他施設からの倫理委員会申請について

平成28年1月より本学以外の研究機関で実施される研究についても審査が可能になりました。
申請希望の方は、申請様式をお送りしますので、下記連絡先にご連絡ください。

【 審査料 】
区 分 審査料
新規審査 50,000円
2以上の研究機関が共同研究を行う(多施設共同研究)場合は、1研究機関が加わるごとに10,000円を加算した額を徴収します。
ただし、本学が主幹施設となって実施される多施設共同研究の場合は、審査料は徴収しません。

ご不明な点がございましたら下記までお問合せ下さい。
長崎大学病院総務課: 095-819-7229 (内線:2503)
E-mail: gaibushikin@ml.nagasaki-u.ac.jp